Surat permohonan ganti nama adalah dokumen utama yang wajib diserahkan saat mendaftarkan permohonan perubahan nama ke Pengadilan Negeri. Surat ini harus memuat dua bagian pokok: posita (uraian fakta dan alasan permohonan) dan petitum (permintaan konkret kepada hakim). Tanpa dua bagian ini, berkas dianggap tidak lengkap dan sidang dapat tertunda.
Poin Penting Sebelum Menggunakan Contoh Surat Ini
- Ganti nama di semua dokumen resmi wajib dimulai dari penetapan Pengadilan Negeri berdasarkan Pasal 52 UU No. 23 Tahun 2006 jo. UU No. 24 Tahun 2013.
- Surat permohonan ditujukan kepada Ketua Pengadilan Negeri sesuai domisili KTP pemohon (bukan tempat tinggal saat ini jika berbeda).
- Untuk ganti nama anak, pemohon adalah orang tua (keduanya jika masih lengkap, atau salah satu jika telah bercerai/meninggal).
- Untuk dewasa, pemohon adalah diri sendiri. Beberapa Pengadilan Negeri mensyaratkan SKCK untuk pemohon dewasa.
- Semua lampiran fotokopi dibubuhi materai Rp10.000 dan distempel Kantor Pos sebelum diserahkan ke panitera.
Struktur Surat Permohonan Ganti Nama yang Benar
Sebelum melihat contoh lengkapnya, pahami dulu empat komponen wajib yang harus ada di setiap surat permohonan ganti nama:
| Komponen | Isi | Catatan |
|---|---|---|
| Kepala Surat | Tempat, tanggal, perihal, dan ditujukan kepada Ketua Pengadilan Negeri | Nama kota Pengadilan Negeri harus sesuai domisili KTP pemohon |
| Identitas Pemohon | Nama, jenis kelamin, usia, tempat tanggal lahir, agama, pekerjaan, dan alamat lengkap | Untuk ganti nama anak: identitas kedua orang tua sebagai Para Pemohon |
| Posita | Uraian fakta: nama lama, nama baru yang diminta, alasan, dan hubungan dengan dokumen yang ada | Bagian terpenting. Hakim menilai kelayakan dari bagian ini |
| Petitum | Permintaan agar hakim: (1) menerima dan mengabulkan permohonan, (2) menetapkan perubahan nama, (3) memerintahkan pencatatan ke Dukcapil | Tuliskan permohonan secara eksplisit dan berurutan |
Contoh Surat Permohonan Ganti Nama untuk Anak
Contoh di bawah ini menggunakan alasan penambahan marga setelah anak lahir. Ganti bagian yang dicetak miring sesuai data sebenarnya:
[Kota], [Tanggal Bulan Tahun]
Hal: Permohonan Penetapan Perubahan Nama Anak
Kepada Yth.
Ketua Pengadilan Negeri [Nama Kota sesuai KTP orang tua]
di Tempat
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
1. [NAMA AYAH], laki-laki, umur [XX] tahun, lahir di [kota] pada tanggal [tanggal bulan tahun], agama [agama], pekerjaan [pekerjaan], beralamat di [alamat lengkap sesuai KTP];
2. [NAMA IBU], perempuan, umur [XX] tahun, lahir di [kota] pada tanggal [tanggal bulan tahun], agama [agama], pekerjaan [pekerjaan], beralamat di [alamat lengkap sesuai KTP];
Selanjutnya disebut sebagai PARA PEMOHON.
Dengan ini Para Pemohon mengajukan permohonan penetapan perubahan nama anak Para Pemohon dengan alasan-alasan sebagai berikut:
I. POSITA
- Bahwa Para Pemohon adalah suami istri yang sah, telah melangsungkan perkawinan secara [agama/adat] pada tanggal [tanggal], sebagaimana tercatat dalam Kutipan Akta Perkawinan Nomor [nomor akta].
- Bahwa dari perkawinan tersebut, Para Pemohon dikaruniai seorang anak bernama [NAMA LAMA ANAK], lahir di [kota] pada tanggal [tanggal lahir anak], sebagaimana tercatat dalam Kutipan Akta Kelahiran Nomor [nomor akta kelahiran] tanggal [tanggal terbit akta].
- Bahwa dalam akta kelahiran tersebut, nama anak Para Pemohon tercatat sebagai [NAMA LAMA ANAK], tanpa mencantumkan nama marga keluarga Para Pemohon.
- Bahwa Para Pemohon bermaksud menambahkan nama marga [marga] pada nama anak Para Pemohon, sehingga nama anak Para Pemohon menjadi [NAMA BARU ANAK LENGKAP]. Hal ini bertujuan untuk mempertegas identitas keluarga dan memperjelas silsilah keturunan anak Para Pemohon.
- Bahwa perubahan nama tersebut diperlukan agar nama anak Para Pemohon seragam di seluruh dokumen kependudukan dan administrasi yang akan digunakan di kemudian hari.
- Bahwa untuk melakukan perubahan nama dimaksud, berdasarkan Pasal 52 Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2006 jo. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2013 tentang Administrasi Kependudukan, diperlukan penetapan dari Pengadilan Negeri.
II. PETITUM
Berdasarkan hal-hal yang telah diuraikan di atas, Para Pemohon mohon kepada Yang Mulia Majelis Hakim Pengadilan Negeri [Nama Kota] yang memeriksa dan mengadili perkara ini berkenan menetapkan:
- Mengabulkan permohonan Para Pemohon seluruhnya;
- Menetapkan perubahan nama anak Para Pemohon dari semula [NAMA LAMA ANAK] menjadi [NAMA BARU ANAK LENGKAP];
- Memerintahkan kepada Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil [Nama Kabupaten/Kota] untuk mencatat perubahan nama tersebut pada register dan kutipan Akta Kelahiran anak Para Pemohon;
- Menetapkan biaya perkara sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
Demikian permohonan ini Para Pemohon sampaikan. Atas perhatian dan dikabulkannya permohonan ini, Para Pemohon mengucapkan terima kasih.
Hormat Para Pemohon,
[NAMA AYAH] [NAMA IBU]
Catatan dari Tim Konsultan IZIN.co.id
Bagian posita adalah yang paling sering ditulis terlalu singkat. Banyak pemohon hanya menulis “kami ingin mengganti nama anak kami” tanpa menjelaskan alasan yang spesifik dan terukur. Hakim perlu memahami mengapa perubahan ini diperlukan dan bahwa tidak ada niat tersembunyi. Semakin konkret alasan yang ditulis — misalnya menyebut nomor akta kelahiran, menjelaskan dampak ketidaksesuaian nama, dan merujuk pada pasal hukum yang relevan — semakin kuat permohonan ini di hadapan hakim.
Contoh Surat Permohonan Ganti Nama untuk Dewasa
Untuk pemohon dewasa, surat diajukan atas nama diri sendiri. Beberapa Pengadilan Negeri mensyaratkan SKCK untuk permohonan ganti nama dewasa. Periksa terlebih dahulu persyaratan spesifik Pengadilan Negeri di domisili Anda.
Contoh di bawah menggunakan alasan penyeragaman nama antar dokumen:
[Kota], [Tanggal Bulan Tahun]
Hal: Permohonan Penetapan Perubahan Nama
Kepada Yth.
Ketua Pengadilan Negeri [Nama Kota sesuai KTP]
di Tempat
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
[NAMA PEMOHON], [laki-laki/perempuan], umur [XX] tahun, lahir di [kota] pada tanggal [tanggal bulan tahun], agama [agama], pekerjaan [pekerjaan], NIK [nomor NIK], beralamat di [alamat lengkap sesuai KTP];
Selanjutnya disebut sebagai PEMOHON.
Dengan ini Pemohon mengajukan permohonan penetapan perubahan nama dengan alasan-alasan sebagai berikut:
I. POSITA
- Bahwa Pemohon adalah Warga Negara Indonesia yang berdomisili di wilayah hukum Pengadilan Negeri [Nama Kota].
- Bahwa nama Pemohon sebagaimana tercantum dalam Akta Kelahiran Nomor [nomor akta kelahiran] tanggal [tanggal terbit] yang diterbitkan oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil [Nama Kota] adalah [NAMA DI AKTA KELAHIRAN].
- Bahwa dalam Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon dengan NIK [nomor NIK], nama Pemohon tercantum sebagai [NAMA DI KTP]. Demikian pula pada ijazah Pemohon, nama yang tercantum adalah [NAMA DI IJAZAH].
- Bahwa terdapat perbedaan penulisan nama Pemohon di antara dokumen-dokumen tersebut, yang terjadi karena ketidakseragaman pencatatan administratif, bukan atas kehendak Pemohon.
- Bahwa perbedaan nama tersebut telah menimbulkan kesulitan nyata bagi Pemohon dalam berbagai urusan administrasi, antara lain [sebutkan kesulitan spesifik: misalnya pengurusan rekening bank, pengajuan kredit, pendaftaran pekerjaan, atau pengurusan dokumen perjalanan].
- Bahwa Pemohon bermaksud menyeragamkan nama Pemohon pada seluruh dokumen resmi menjadi [NAMA BARU YANG DIMINTA], yang merupakan nama yang sebenarnya dikehendaki dan telah digunakan Pemohon dalam kehidupan sehari-hari.
- Bahwa berdasarkan Pasal 52 Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2006 jo. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2013 tentang Administrasi Kependudukan, perubahan nama dilaksanakan berdasarkan penetapan Pengadilan Negeri tempat tinggal pemohon.
II. PETITUM
Berdasarkan uraian di atas, Pemohon mohon kepada Yang Mulia Majelis Hakim Pengadilan Negeri [Nama Kota] yang memeriksa dan mengadili perkara ini berkenan menetapkan:
- Mengabulkan permohonan Pemohon seluruhnya;
- Menetapkan perubahan nama Pemohon dari semula [NAMA LAMA] menjadi [NAMA BARU];
- Memerintahkan kepada Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil [Nama Kabupaten/Kota] untuk mencatat perubahan nama tersebut pada register dan kutipan Akta Kelahiran Pemohon serta dokumen kependudukan terkait;
- Menetapkan biaya perkara sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
Demikian permohonan ini Pemohon sampaikan. Atas perhatian dan dikabulkannya permohonan ini, Pemohon mengucapkan terima kasih.
Hormat Pemohon,
[NAMA PEMOHON]
Tidak Yakin Surat Permohonan Anda Sudah Benar?
Tim IZIN.co.id menyusun surat permohonan ganti nama sesuai alasan spesifik Anda dan mendampingi seluruh proses pengadilan hingga selesai. Layanan online dan offline, seluruh Indonesia.
Perbedaan Posita untuk Setiap Alasan Ganti Nama
Dua contoh di atas masing-masing menggunakan alasan penambahan marga (untuk anak) dan penyeragaman nama antar dokumen (untuk dewasa). Jika alasan Anda berbeda, bagian posita perlu disesuaikan. Berikut panduan singkat per alasan:
| Alasan Ganti Nama | Yang Perlu Ada di Posita | Dokumen Pendukung Utama |
|---|---|---|
| Typo / kesalahan tulis | Jelaskan nama yang salah, nama yang benar, dan kapan kesalahan terjadi | Akta kelahiran + dokumen lain yang memuat nama yang benar (ijazah, KK, dll.) |
| Penambahan marga | Sebutkan marga yang ditambahkan, alasannya (identitas keluarga, silsilah), dan marga orang tua | Akta kelahiran + buku nikah/akta perkawinan orang tua |
| Alasan agama (mualaf) | Jelaskan perpindahan keyakinan dan nama Islami yang diinginkan beserta maknanya | Surat syahadat dari KUA/masjid + akta kelahiran |
| Penyeragaman antar dokumen | Sebutkan semua variasi nama yang ada di masing-masing dokumen, dan nama mana yang dijadikan acuan | Semua dokumen yang menunjukkan variasi nama (akta, KTP, KK, ijazah) |
| Nama bermakna kurang baik | Jelaskan arti nama lama yang bermasalah, dalam bahasa/konteks apa, dan dampak nyata yang dialami | Akta kelahiran + keterangan/referensi arti nama jika diperlukan |
Hal-Hal yang Sering Membuat Surat Ditolak atau Sidang Tertunda
- Tidak ada nomor akta kelahiran: Hakim perlu data akta yang spesifik untuk dasar penetapan. Jangan hanya menyebut “akta kelahiran anak saya”.
- Alasan terlalu umum: “Saya tidak suka nama ini” tanpa penjelasan dampak konkret hampir pasti dipertanyakan hakim. Jelaskan dampak nyata yang dialami.
- Tidak merujuk pasal hukum: Menyebut Pasal 52 UU No. 23/2006 jo. UU No. 24/2013 memberi kesan bahwa pemohon serius dan memahami dasar hukum permohonannya.
- Fotokopi tidak dilegalisir: Semua lampiran fotokopi wajib dibubuhi materai Rp10.000 dan distempel Kantor Pos sebelum diserahkan ke panitera.
- Untuk dewasa: tidak menyertakan SKCK: Beberapa Pengadilan Negeri mensyaratkan SKCK untuk permohonan ganti nama dewasa. Cek terlebih dahulu ke Pengadilan Negeri setempat.
Untuk memahami lebih lanjut prosedur lengkap dari pengadilan hingga Dukcapil dan BPJS, baca artikel Cara Ganti Nama di Dokumen Legal: Aturan, Syarat, dan Langkah Lengkap. Untuk yang mengurus ganti nama khusus anak, lihat juga Prosedur Ganti Nama Anak di KK, Akta Kelahiran, dan BPJS.
Lebih Aman Diserahkan ke Ahlinya
IZIN.co.id menyusun surat permohonan ganti nama sesuai alasan Anda, mendampingi sidang, dan mengurus perubahan data hingga semua dokumen selesai diperbarui. Layanan online dan offline, seluruh Indonesia.
Disclaimer: Contoh surat di atas bersifat panduan umum dan tidak menggantikan konsultasi dengan konsultan hukum profesional. Format dan persyaratan dapat berbeda di tiap Pengadilan Negeri. Verifikasi persyaratan spesifik ke Pengadilan Negeri sesuai domisili KTP Anda sebelum mengajukan permohonan.
Referensi
1. Mahkamah Agung RI. (2025). Contoh Format Permohonan Ganti Nama. Pengadilan Negeri Sukadana. Diperoleh dari
https://pn-sukadana.go.id/2021/docx/Contoh_Permohonan_Ganti_Nama.doc
2. Pengadilan Negeri Yogyakarta. (2024). Contoh Surat Permohonan Perubahan Nama. Diperoleh dari
https://pn-yogyakota.go.id/pnyk/images/prosedur-permohonan/Fix-Contoh-Permohonan-Ganti-Nama.pdf
3. Pengadilan Negeri Kisaran. (2022). Contoh Surat Permohonan Ganti Nama. Diperoleh dari
https://www.pn-kisaran.go.id/images/NEWS_2022/Contoh_Surat_Permohonan_Ganti_Nama.pdf
4. Pengadilan Negeri Tabanan. (2024). Prosedur Permohonan Ganti Nama. Diperoleh dari
https://pn-tabanan.go.id/berita/artikel/detail/prosedur-permohonan-ganti-nama/6da37dd3139aa4d9aa55b8d237ec5d4a
